La barrera invisible para la curación
No todas las heridas cicatrizan como se espera<sup>1</sup>
Algunas lesiones, como las úlceras del pie diabético, las úlceras venosas de las piernas, las úlceras por presión y algunas heridas quirúrgicas, pueden ser particularmente susceptibles a la cicatrización tardía. 1
Por definición, las heridas crónicas (o difíciles de curar) tienen una tasa de curación lenta y, a pesar de la terapia estándar, no logran reducir su tamaño en un 40%-50% dentro de las 4 semanas2 y/o persisten durante más de 12 semanas. 3
Sin el tratamiento y el tratamiento adecuados, las heridas pueden persistir durante meses o incluso años, lo que aumenta el riesgo de infección y amputación. 4
Las heridas crónicas tienden a reaparecer en más del 50% de los casos, lo que provoca deterioro funcional, complicaciones locales y/o sistémicas y disminución de la calidad de vida. 3 Una de las principales razones por las que las heridas son tan difíciles de curar está relacionada con la presencia de biopelículas, que afectan a todas las fases de la cicatrización de las heridas y se consideran factores independientes en el retraso de la cicatrización normal de las heridas. 5
Biofilm e inflamación crónica<sup>1,2</sup>
B. Las heridas que no cicatrizan permiten la formación de biopelículas
C. El biofilm induce una respuesta inflamatoria crónica
¿Qué es una biopelícula?
Las biopelículas son comunidades complejas, formadas por diferentes poblaciones bacterianas y hongos encerrados en una matriz protectora de sustancia polimérica extracelular (EPS). 6
Esta matriz les ayuda a adherirse al lecho de la herida, protege contra el estrés ambiental, los agentes antimicrobianos y el sistema inmunitario del huésped, al tiempo que permite el movimiento de nutrientes y moléculas mensajeras que dan lugar a diferentes comportamientos, como volverse resistentes a ciertos antibióticos, agregarse más para formar una biopelícula más gruesa y mejorar el movimiento para propagar la infección. 5,8
¿No es el biofilm "sólo" bacterias?
Las bacterias pueden existir en al menos dos formas de crecimiento:9
- Planctónico: Células individuales de crecimiento rápido que se mueven libremente en su entorno
- Comunidades agregadas: Unidas a superficies sólidas o entre sí, células de crecimiento lento que pueden dar lugar a la formación de biopelículas.
Cada estado tiene un papel que desempeñar en el retraso de la curación y en la causa de infecciones de heridas tanto agudas como crónicas. Sin embargo, el estado virulento de la biopelícula es la razón fundamental por la que las heridas no cicatrizan a tiempo. 10
Las etapas de formación y madurez de la biopelícula.
1. Las bacterias planctónicas individuales se adhieren a la superficie de la herida
2. Las bacterias colonizan la superficie de la herida y forman una colonia (biopelícula)
3. La biopelícula aumenta de tamaño y desencadena signos subclínicos de infección en el huésped
4. El biofilm ha madurado
¿Qué nos falta en el biofilm?
La biopelícula está presente en la mayoría de las heridas crónicas y la evidencia sugiere que desempeña un papel más importante en las heridas agudas de lo que se pensaba anteriormente. Págs. 11 y 12
En heridas crónicas (difíciles de curar), los estudios identificaron la presencia de biopelículas en el 60% al 100% de las muestras. 9
Las biopelículas plantean un desafío clínico importante, ya que es posible que las heridas que las contienen no se identifiquen, lo que resulta en un tratamiento ineficaz y un retraso en la cicatrización. 9,12,13 De hecho, la presencia de biopelícula en las heridas no puede determinarse únicamente por cambios visibles, ya que muchas heridas aparentemente sanas en realidad contienen biopelícula. 12
Como resultado, la presencia de biopelículas microbianas puede pasar desapercibida durante la fase de diagnóstico y tratamiento y puede dar lugar a un diagnóstico erróneo y graves consecuencias para la salud, como resistencia y mayor tolerancia a los antibióticos más utilizados, enfermedades persistentes que favorecen la extensión de la biopelícula y modificación o fallo del sistema inmunitario del huésped. 5,8,13
El impacto del biofilm en el tratamiento de heridas
La biopelícula de la superficie de la herida puede eliminarse mediante desbridamiento mecánico, pero las bacterias libres restantes son capaces de restablecer rápidamente la biopelícula con una mayor resistencia a los agentes antimicrobianos en 24 horas, lo que dificulta su eliminación. 15
La mayor tolerancia de los microorganismos de la biopelícula a los agentes antimicrobianos convencionales en comparación con sus homólogos planctónicos plantea un problema clínico importante.
Los enfoques de tratamiento para las biopelículas en heridas difíciles de curar se han basado en gran medida en el uso de antibióticos y antimicrobianos convencionales. Estos incluyen antibióticos y antisépticos tópicos ampliamente utilizados y antibióticos sistémicos, incluidos agentes de amplio espectro. Sin embargo, las biopelículas a menudo responden mal a los regímenes de antibióticos, lo que hace que su uso extensivo sea ineficaz e incluso indiscriminado e innecesario, también dado el riesgo de aparición de cepas resistentes a los antibióticos. 17
Los microorganismos tienden a desarrollar fenotipos de tolerancia y resistencia a los antimicrobianos y a los mecanismos de defensa inmunitaria del huésped, por lo que la terapia antimicrobiana sistémica no suele recomendarse en el tratamiento de infecciones crónicas de heridas. Por otro lado, los antimicrobianos tópicos también pueden no lograr la erradicación de bacterias o prevenir la recolonización, debido a la baja penetrancia dentro de las biopelículas o debido a la farmacocinética y farmacodinámica de las sustancias utilizadas. 3
Herida higiene
Comprender el papel de las biopelículas en el deterioro de la cicatrización de heridas y el aumento del riesgo de infección puede conducir a estrategias antimicrobianas personalizadas, reduciendo las prescripciones de antibióticos ineficaces que contribuyen a promover la aparición de bacterias resistentes, disminuyendo la calidad de vida de los pacientes y aumentando potencialmente la carga sanitaria.
El continuo revisado de la infección de heridas reconoce el avance de los conocimientos sobre el biofilm en heridas crónicas y su relación tanto con la acción microbiana como con los signos y síntomas clínicos. 18
Adaptado de Haesler, Emily; Ousey, K (2018). Evolución de la continuidad de la infección de la herida. La Trobe. Contribución a la revista. Disponible en https://doi.org/10.26181/19342331.v2. [consultado en mayo de 2024].
La higiene de heridas es un protocolo de cuidado anti-biofilm diseñado para superar las barreras a la cicatrización a menudo causadas por la presencia de biofilm. El principio básico de la higiene de las heridas es eliminar o minimizar todos los materiales no deseados, incluida la biopelícula, de la herida, abordar cualquier biopelícula residual y evitar su reformación para iniciar la cicatrización. 19
Es poco probable que el desbridamiento mecánico repetido por sí solo evite el recrecimiento de la biopelícula, y la intervención temprana con antisépticos es crucial para suprimir la reforma. Dada la creciente prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos, el tratamiento con antibióticos sistémicos es menos eficaz en la actualidad, lo que pone de manifiesto la necesidad de agentes tópicos antimicrobianos y antibiofilm que no fomenten la resistencia. 11,20
1Malone-Povolny MJ, Maloney SE, Schoenfisch MH. Terapia con óxido nítrico para la cicatrización de heridas diabéticas. Adv Healthc Mater. 2019; 8(12):E1801210. doi:10.1002/adhm.201801210.
número arábigoBeeckman D, Cooper M, Greenstein E, et al. El papel que desempeñan los proveedores de atención médica comunitarios en el manejo de heridas difíciles de curar. Herida Int J. 2024; 21(1):E14402. doi:10.1111/iwj.14402.
3Miron A, Giurcaneanu C, Mihai MM, et al. Biomateriales antimicrobianos para el cuidado de heridas crónicas. Farmacia. 2023; 15(6):1606. Publicado el 28 de mayo de 2023. doi:10.3390/pharmaceutics15061606.
4Järbrink K, Ni G, Sönnergren H, Schmidtchen A, Pang C, Bajpai R, Car J. La carga humanística y económica de las heridas crónicas: un protocolo para una revisión sistemática. Syst Rev. 24 de enero de 2017; 6(1):15. doi: 10.1186/s13643-016-0400-8. PMID: 28118847; PMCID: PMC5259833.
5Gajula, Bhargav MBBS; Munnamgi, Sinduja MBBS, MS; Basu, Somprakas MBBS, MS, MSc, FACS. Cómo afectan las biopelículas bacterianas a la cicatrización de heridas crónicas: una revisión narrativa. Int Jour Surg: Salud Global. 3(2):p e16, marzo de 2020. | DOI: 10.1097/GH9.000000000000000016.
6Pouget C, Dunyach-Remy C, Pantel A, Schuldiner S, Sotto A, Lavigne JP. Biofilms en úlceras de pie diabético: significado y relevancia clínica. Microorganismos. 2020; 8(10):1580. Publicado el 14 de octubre de 2020. doi:10.3390/microorganismos8101580.
7Darwitz BP, Genito CJ, Thurlow LR. Triple amenaza: cómo la diabetes provoca un empeoramiento de las infecciones bacterianas. Infect Immun. Publicado en línea el 25 de marzo de 2024. doi:10.1128/iai.00509-23.
8Pouget C, Dunyach-Remy C, Pantel A, et al. Enfoques alternativos para el tratamiento de las úlceras del pie diabético. Microbiol frontal. 2021;12:747618. Publicado el 5 de octubre de 2021. doi:10.3389/fmicb.2021.747618.
9Unión Mundial de Sociedades de Curación de Heridas (WUWHS), Congreso de Florencia, Documento de posición. Manejo de Biofilm. Heridas Internacional 2016. Disponible en: https://woundsinternational.com/world-union-resources/position-document-management-biofilm/ [consultado en abril de 2024].
10Percival SL, McCarty SM, Lipsky B. Biopelículas y heridas: una visión general de la evidencia. Adv Wound Care (New Rochelle) 2015;4:373-381.
11Afonso, A.C., Oliveira, D., Saavedra, M.J., Borges, A., Simões, M. Biofilms en úlceras de pie diabético: impacto, factores de riesgo y estrategias de control. Int J Mol Sci. 2021, 22, 8278. https://doi.org/10.3390/ ijms22158278.
12Instituto Internacional de Infección de Heridas. Infección de heridas en la práctica clínica: Principios de buenas prácticas. 2022. Disponible en: https://woundsinternational.com/consensus-documents/woundinfection-in-clinical-practice-principles-of-best-practice/ [consultado en abril de 2024].
13Mirghani R, Saba T, Khaliq H, Mitchell J, Do L, Chambi L, Díaz K, Kennedy T, Alkassab K, Huynh T, Elmi M, Martínez J, Sawan S, Rijal G. Biofilms: formación, resistencia a los medicamentos y alternativas a los enfoques convencionales. AIMS Microbiol. 4 de julio de 2022; 8(3):239-277. doi: 10.3934/microbiol.2022019. PMID: 36317001; PMCID: PMC9576500.
14Waite RD, Stewart JE, Stephen AS, Allaker RP. Actividad de un sistema de tratamiento de heridas generador de óxido nítrico contra biofilms de patógenos de heridas. Int J Agentes antimicrobianos. septiembre de 2018; 52(3):338-343. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2018.04.009. Epub 14 de abril de 2018. PMID: 29665443.
15Liu Y, Long S, Wang H, Wang Y. Terapia con biopelículas para heridas crónicas. Herida Int J. 2024; 21(2):E14667. doi:10.1111/iwj.14667.
16Seabra, A.B. (2016). Resistencia a los antibióticos || ¿Puede el óxido nítrico vencer la resistencia bacteriana a los antibióticos?. , (), 187–204. doi:10.1016/B978-0-12-803642-6.00009-5.
17Kadam S, Shai S, Shahane A, Kaushik KS. Avances recientes en enfoques antimicrobianos no convencionales para biopelículas de heridas crónicas: ¿hemos encontrado la "grieta en la armadura"? Biomedicinas. 2019; 7(2):35. Publicado el 30 de abril de 2019. doi:10.3390/biomedicinas7020035.
18Haesler, Emily; Ousey, K (2018). Evolución de la continuidad de la infección de la herida. La Trobe. Contribución a la revista. Disponible en https://doi.org/10.26181/19342331.v2 [consultado en abril de 2024].
19Murphy C, Atkin L, Swanson T, Tachi M, Tan YK, Vega de Ceniga M, Weir D, Wolcott R. Documento de consenso internacional. Desafiar las heridas difíciles de curar con una estrategia de intervención temprana contra el biofilm: la higiene de las heridas. J Cuidado de heridas. 2020; 29(Supl 3b):S1 -28.
20Schultz G, Bjarnsholt T, James GA, et al. Guías consensuadas para la identificación y tratamiento de biofilms en heridas crónicas que no cicatrizan. Regeneración de reparación de heridas. 2017; 25(5):744-757. doi:10.1111/wrr.12590.
Las grandes pérdidas pueden comenzar por pequeños errores
En una enfermedad con muchas variables difíciles de controlar, los pequeños errores pueden ser devastadores. Mejorar nuestra comprensión de las úlceras del pie diabético mejorará las estrategias de prevención y manejo de las DFU.
¿Qué pasaría si pudieras decir NO al biofilm?
Abordar las biopelículas como parte de la gestión de infecciones es un reto. Las propiedades específicas del óxido nítrico (NO) lo convierten en un agente antimicrobiano prometedor para ayudar a la cicatrización de heridas.